CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Loại học bổng xin xét duyệt
:
……………………………………………………………………………………………
Kính gửi: HỘI ĐỒNG HƯƠNG PHÚ YÊN TẠI TP. HỒ CHÍ MINH
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:
1. Họ tên: ----------------------------------------------------- Giới tính: ----------------------
2. Ngày sinh:---------------------------- Quê quán: -------------------------------------------
3. Dân tộc:------------------------------ Tôn giáo: --------------------------------------------
4. Địa chỉ hiện ở: -------------------------------------------------------------------------------
Điện thoại: ------------------------ Email: ----------------------------------------------------
5. Sinh viên trường: ---------------------------------------- Khoa: -----------------------------
Lớp: --------------- MSSV: ------------ Năm 2009 là: Năm thứ/ tổng số năm: --------------
6.
£ Hội viên -------------
£ Đoàn viên -----------------------
£ Đảng viên -----------------
7. Các thành tích đã đạt được ( bằng cấp, giải thưởng, tham gia nghiên cứu khoa học, điểm trung bình, trình độ ngoại ngữ ...)
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
8.Bạn có tham gia những hoạt động của Đoàn - Hội sinh viên trường phát động hoặc ngoài xã hội ( bằng khen, giấy chứng nhận nếu có).
----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Bạn hãy liệt kê các khoản chi phí trong một năm học ( học phí, KTX, nhà trọ, dụng cụ học tập, phương tiện đi lại, sinh hoạt khác ...)
----
£ Học phí ------------------------- VND/ năm học
----
£ Trọ ---------------- VND/ tháng,
£ KTX --------------------- VND/tháng,
£ Nhà bà con
----
£ Dụng cụ học tập-------------- VND/tháng,
£ Sinh họat khác------------------- VND/tháng
----
£ Xe máy -------- VND/tháng,
£ Xe đạp ---------------- VND/tháng,
£ Xe buýt VND/tháng
II. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH:
1. Họ tên cha: -------------------------------------------- Năm sinh: ------------------------------
Nghề nghiệp: -----------------------------------------------------------------------------------
Địa chỉ nơi làm việc:------------------------------------ Điện thoại:------------------------------
Địa chỉ thường trú: ------------------------------------- Điện thoại:------------------------------
2. Họ tên mẹ: -------------------------------------------- Năm sinh: ------------------------------
Nghề nghiệp:------------------------------------------------------------------------------------
Địa chỉ nơi làm việc:------------------------------------ Điện thoại:------------------------------
Địa chỉ thường trú: --------------------------------- Điện thoại:------------------------------
Thu nhập: ------------------------------------------ (VND/tháng)
Tổng thu nhập hàng tháng của gia đình bạn: ---------------------------------------------------------
3. Anh chị em ruột:
4. Bạn có thông tin hoặc tâm sự thêm về gia đình mình ( có thể viết thêm trên một trang giấy khác đính kèm theo đây):
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
III. LÝ DO XIN HỌC BỔNG (Sinh viên trình bày thêm về mức độ khó khăn, hoàn cảnh đặc biệt hiện tại, mục đích sử dụng tiền học bổng,… có thể viết thêm trên một trang giấy khác đính kèm theo đây):
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung trên.
Tp. HCM, ngày ...... tháng .....năm 2010
NGUỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)